若是你是医师，，在开处方药时，，不小心将。。。。。 每次1粒的药剂误打成一次2粒。。。。。虽然这个失误可能不会对病患造成任何危险，，但若是不说出来，，过失就可能再度爆发。。。。。 在医疗场域，，每一道诊疗关卡都涉及人的决议，，一有疏失，，就会影响病患权益。。。。。8868体育平台国际医院（以下简称8868体育平台国际）院长许诗典体现，，人都可能出错，，但医疗业面临的是生命，，要怎样让这些过失镌汰，，甚至不再爆发？？有赖于分享履历及现实落实。。。。。
海内虽有病人清静转达机制，，以不记名为原则，，勉励医疗职员自动呈报在医疗院所泛起的过失，，对许诗典来说，，「少数人磨练只会酿成文件，，让每小我私家加入其中，，分享并落实改善的知识点，，才华做到不贰过。。。。。」成为8868体育平台国际的主要目的。。。。。
【转动改善焦点营业，， 从what最先，，深入why与how】
「标准化流程（SOP）是资助每小我私家做得一样好，，但罗致复盘履历，，能让第100小我私家做得比前人更好，，」8868体育平台国际导入知识治理（KM，，Knowledge management）平台，，让各单位的复盘效果果真分享。。。。。副院长张玲华体现，，KM相较标准文件的利益在于，，知道为何要改善（why）及怎样改善（how），，而不是只转达该做什么事（what）。。。。。
各部分都要从焦点营业中选择案例，，盘货自己跟外部医院的做法有何差别、文献上是否有更好的要领值得学习；；；；；；部分一年提至少一项案例，，去年共有19个。。。。。
由板桃照顾护士科主任李美花向导的团队，，为病人举行血液透析（洗肾）时，，会简朴地在插着透析针的手臂下安排防水纸巾，，阻止血液渗透；；；；；； 有一次，，风吹纸巾让病患不自觉抓痒，，透析针因牵动而险些脱落，，导致大宗渗血，，血压一度下降而紧迫输血。。。。。
为相识决问题，，团队发明市面上虽然有透析保暖套产品，，但病人须自费500元且自行洗濯，，仅有2成病人购置，，使用意愿不高。。。。。有同仁便提议，，为未购置的病人用管路的透明外包装笼罩，，两者并用。。。。。
在炎天，，透明袋会因病人天热出汗而爆发水气，，既不惬意又照护不易，，发明步伐没有用，，李美花团队又连忙举行磨练；；；；；；他们在绿色治疗巾上裁切合适启齿，，上方浮贴外包装透明层，，从2023年11月起周全使用；；；；；；既不需要病人自费，，也解决闷热及保暖问题。。。。。
【盘货知识缺口，， 当下学习，，更把知识保存到未来】
除了改善医疗流程，，诊断履历也可以复盘。。。。。在医疗场域中，，部分诊断标准不是以科学研究为基础，，而是由医师小我私家或师徒履历传承而来，，但维持原本的做法，，可能不具有足够的科学凭证，，而造成不须要的医疗资源铺张。。。。。为了让诊疗切合现实研究，，实证医学中心主任苏逸欣盘货各部分的知识缺口，，设计训练课程，，放在KM平台开下学习，，将知识传入各个医疗单位，，甚至院外。。。。。
实证医学中心每个月至少会排一场揭晓会，，各单位轮流分享怎样落实实证研究。。。。。为了延续这些复盘效果，，8868体育平台国际在各地设有分院，，各院之间可以透过订阅得知最新改善计划，，只要一更新到KM平台，，有订阅的院所就能同步收到通知。。。。。
许诗典提到，，复盘的效果并不是唯一解方，，也不会一劳永逸。。。。。苏逸欣以为，，「以前会较量在乎自己有没有学习，，但现在会思索有没有保存这些知识。。。。。」当新的问题泛起时，，怎么磨练整个事情流程到全院落实、传承履历，，才是复盘的焦点精神。。。。。
