若是你是医师，，
，在开处方药时，，
，不小心将。。。 每次1粒的药剂误打成一次2粒。。。虽然这个失误可能不会对病患造成任何危险，，
，但若是不说出来，，
，过失就可能再度爆发。。。 在医疗场域，，
，每一道诊疗关卡都涉及人的决议，，
，一有疏失，，
，就会影响病患权益。。。8868体育平台国际医院（以下简称8868体育平台国际）院长许诗典体现，，
，人都可能出错，，
，但医疗业面临的是生命，，
，要怎样让这些过失镌汰，，
，甚至不再爆发？？？有赖于分享履历及现实落实。。。

海内虽有病人清静转达机制，，
，以不记名为原则，，
，勉励医疗职员自动呈报在医疗院所泛起的过失，，
，对许诗典来说，，
，「少数人磨练只会酿成文件，，
，让每小我私家加入其中，，
，分享并落实改善的知识点，，
，才华做到不贰过。。。」成为8868体育平台国际的主要目的。。。

【转动改善焦点营业，，
， 从what最先，，
，深入why与how】
「标准化流程（SOP）是资助每小我私家做得一样好，，
，但罗致复盘履历，，
，能让第100小我私家做得比前人更好，，
，」8868体育平台国际导入知识治理（KM，，
，Knowledge management）平台，，
，让各单位的复盘效果果真分享。。。副院长张玲华体现，，
，KM相较标准文件的利益在于，，
，知道为何要改善（why）及怎样改善（how），，
，而不是只转达该做什么事（what）。。。

各部分都要从焦点营业中选择案例，，
，盘货自己跟外部医院的做法有何差别、文献上是否有更好的要领值得学习；；；；；部分一年提至少一项案例，，
，去年共有19个。。。

由板桃照顾护士科主任李美花向导的团队，，
，为病人举行血液透析（洗肾）时，，
，会简朴地在插着透析针的手臂下安排防水纸巾，，
，阻止血液渗透；；；；； 有一次，，
，风吹纸巾让病患不自觉抓痒，，
，透析针因牵动而险些脱落，，
，导致大宗渗血，，
，血压一度下降而紧迫输血。。。

为相识决问题，，
，团队发明市面上虽然有透析保暖套产品，，
，但病人须自费500元且自行洗濯，，
，仅有2成病人购置，，
，使用意愿不高。。。有同仁便提议，，
，为未购置的病人用管路的透明外包装笼罩，，
，两者并用。。。
在炎天，，
，透明袋会因病人天热出汗而爆发水气，，
，既不惬意又照护不易，，
，发明步伐没有用，，
，李美花团队又连忙举行磨练；；；；；他们在绿色治疗巾上裁切合适启齿，，
，上方浮贴外包装透明层，，
，从2023年11月起周全使用；；；；；既不需要病人自费，，
，也解决闷热及保暖问题。。。

【盘货知识缺口，，
， 当下学习，，
，更把知识保存到未来】
除了改善医疗流程，，
，诊断履历也可以复盘。。。在医疗场域中，，
，部分诊断标准不是以科学研究为基础，，
，而是由医师小我私家或师徒履历传承而来，，
，但维持原本的做法，，
，可能不具有足够的科学凭证，，
，而造成不须要的医疗资源铺张。。。为了让诊疗切合现实研究，，
，实证医学中心主任苏逸欣盘货各部分的知识缺口，，
，设计训练课程，，
，放在KM平台开下学习，，
，将知识传入各个医疗单位，，
，甚至院外。。。

实证医学中心每个月至少会排一场揭晓会，，
，各单位轮流分享怎样落实实证研究。。。为了延续这些复盘效果，，
，8868体育平台国际在各地设有分院，，
，各院之间可以透过订阅得知最新改善计划，，
，只要一更新到KM平台，，
，有订阅的院所就能同步收到通知。。。

许诗典提到，，
，复盘的效果并不是唯一解方，，
，也不会一劳永逸。。。苏逸欣以为，，
，「以前会较量在乎自己有没有学习，，
，但现在会思索有没有保存这些知识。。。」当新的问题泛起时，，
，怎么磨练整个事情流程到全院落实、传承履历，，
，才是复盘的焦点精神。。。